当院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際には拡大防止のために、その原因を速やかに特定し、これを制圧、終息させることが重要である。このため、院内感染防止対策を全職員が把握し、病院の理念に則った医療を提供できるように本指針を作成する。

2-1　院内感染対策委員会

当院における院内感染対策委員会は、理事長、看護部長、事務部長等、　　外来・病棟代表者（看護師長等）、各診療技術部の代表者、医事科の代表者、その他、感染対策委員会が必要と認めるもので構成する。委員会は毎月1回開催する。また必要な場合、委員長は臨時委員会を開催する事が出来る。

【院内感染委員会審議事項】

1. 院内感染対策の検討・推進
2. 院内感染防止の対応及び原因究明
3. 院内感染等の情報収集及び分析
4. 院内感染防止等に関する職員の教育・研修
5. その他院内感染対策に関する事項

2-2　院内感染対策チーム

委員会の中で、特に医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師により感染防止チームを設置し、院内感染状況、抗菌薬の適正使用、職員の感染防止策等の実施状況の把握と指導を行う。

【院内感染対策チームの業務】

1. 院内感染対策マニュアルの作成・改定
2. 院内感染事例の把握とその対策の指導
3. 院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導
4. 院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析、評価と効果的な感染対策の立案
5. 指定抗菌薬の届け出制、広域抗菌薬等の投与方法（投与量、投与期間等）の把握と適正化
6. 院内マニュアルの遵守状況の把握と指導
7. 定期的な巡回の実施とその記録
8. 職業感染対策とその指導

1. 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることで職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上でチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に実施する。
2. 職員研修は、就職時の初期研修のほか、病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回以上全職員を対象に開催する。院内講師による研修の場合、同じ内容の研修を複数回行う等受講機会の拡大に努める。必要に応じて、各部署、職種毎の研修についても随時開催する。
3. 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）及び外部研修の参加実績（受講日時、受講者、研修項目）等を記録・保管する。

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデーターを継続的かつ組織的に収集して、的確な感染対策を実施できるように、次に掲げる各種サーベイランスを実施する。

1. MRSAなどの耐性菌のサーベイランス
2. 伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症サーベイランス
3. 外来・入院病棟におけるインフルエンザ迅速検査者数及び陽性者数のサーベイランス

1. 各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
2. 臨床検査科では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を院内感染対策委員会及び臨床側へフィードバックする。
3. アウトブレイクあるいは異常発生時にはその状況及び患者への対応等を病院長に報告する。ただちに臨時院内感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案、実施するために職員への周知徹底を図る。
4. 報告の義務づけられている疾病が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

1. 本指針は、当院ホームページにおいて、患者又は家族が閲覧できる。
2. 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

院内感染対策の推進のため「医療関連感染対策マニュアル」を作成し、全職員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルを随時見直し、改定を行う。