お問合わせ

 

受診に関するお問い合わせは直接お電話にてお願い致します。

の項目は必須項目です。
こちらのお問い合わせで入力いただいた内容は個人情報保護規定が適用されますので、お読みください。お問い合わせいただきますと、担当のものからご連絡差し上げます。また、連絡が無い場合はお電話にてご確認ください。
(TEL:072-464-2111 担当:岸本、赤阪)

お名前 
ふりがな 
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
メールアドレス 
メールアドレス(確認用) 
お問い合わせ内容 

※必須